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APIA专访杨小东教授
2018/11/22 16:49:02             点击数:828

APIA亚太区口腔种植协会

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专家学术访谈

 

关于种植修复美学的一些思考

受访专家简介杨小东教授,主任医师,生部口腔种植科技中心副主任,中国口腔种植学杂志副主编,亚太区口腔种植协会学术秘书长。

1982年毕业于四川大学(华西医科大学)口腔医学院,获学士学位,1986年获硕士学位,1989年获博士学位。1993-1994年赴德国蒂宾根大学做访问学者。1983年参加陈安玉人工种植牙研究课题项目,是国产CDIC牙种植体的主要研发者,1991年参与建立华西医科大学卫生部口腔种植科技中心。1995成立的中华口腔医学会口腔种植专业协作组成员,参与了中华口腔医学会口腔种植专业委员会的筹建工作,并当任第一届中华口腔医学会口腔种植专业委员会常委。从事口腔种植学研究,临床医疗和培训工作达三十多年。专业特长:种植义齿修复的理论与临床。

其代表性的临床技术创新有:CDIC种植即刻修复技术,CDIC骨膨胀技术,CDIC微创种植美学修复技术, 是微创种植美学和绿色治疗理念的倡导者。

 

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随着经济发展和人民生活水平的提高,越来越多的失牙患者接受了种植义齿修复。临床上也常听到有患者表示对种植牙的美观不太满意,种植医师也认为要做好种植修复的美观效果确实是一个困难的挑战。为此APIA记者向口腔种植修复专家杨小东教授就关于种植美学修复,围绕下面以下几个方面问题做一次学术专题访谈。

一、什么是种植美学修复 

 

问:

口腔种植美学修复是口腔种植的一个难点,也是口腔种植关注的学术热点,目前以“种植美学”为主题的报告和讲座还真不少。教授您的资历称得上是中国口腔种植的前辈人物了,看您的简历中也知道您在种植美学方面的专长。请您先给我们讲一讲,究竟什么是种植美学修复?

 

答:

种植美学修复顾名思义就是与“美”关联的。爱美之心,人皆有之。洁白整齐的牙列是构成容貌美的一部分,让人能拥有自信的微笑,并且笑得更为动人。我们将对容貌美有影响的口腔范围称为“美学区”(Esthetic Zone),是指完全微笑时可视区域。这个区域包括了上下牙列的前部分和上颌前面的部分牙龈组织。对种植修复而言,美学区则限定为上颌尖牙到尖牙之间区域,这区域内任意牙缺失的修复,均涉及到了牙龈组织美学,即所谓“红色美学”和牙冠美学,即所谓“白色美学”。

 

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种植修复的美学区

 

临床上很多前牙缺失患者前来做种植修复的动机就是为“美观好看”,他们是将修复的美观性作为主要治疗目标。美容术(cosmetology)指改变外观缺陷或不足,增加面容美观的操作。有些医师将种植美学理解为就是在美学区做种植修复,或者是施行一些改变组织状态的外科手术,只要这样做了,不管结果如何,就算是种植美学修复了。其实这种认识是错误的,种植美学修复不仅局限于“术”。

 

美学(aesthetics) 是研究审美范畴和人的审美意识,美感经验,以及美的创造、发展及其规律的科学。美是指能引起人们美感的客观事物的一种属性,美感是一种愉悦的感受。洁白整齐的牙齿和健康粉红色的牙龈给人产生美感。美存在于审美客体中,美具有客观性。但美这一客观事物的属性是要通过审美主体,即在社会实践形成的具有一定审美能力的人所感受,所以美又具有主观性,美是客观实际与主观感受的具体统一。

 

种植医师应该知道什么是“美”,为什么会“美”,如何去实现或创造出“美”。我们只有将美学基本原理,基本知识,人体美尤其是容貌美的构成法则,与良好的操作技能结合起来应用,才能做到种植修复的美观。

 

种植医师担负着美学区失牙患者功能和美观重建任务,其审美能力的高低,决定着所修复结果的美学水平高低。F Higginbottom和 U Belser (2004)对种植美学的定义:种植的修复达到与口腔组织的协调一致。包括软组织的外形轮廓,色彩和健康质地;以及修复体的形状,大小,色彩,表面纹理和质感等。

 

种植美学修复是对上前牙列缺损的功能和形态的修复,而形态的修复是以消除组织缺陷来恢复患者面容的美。如果仅实施了一些手术操作,而未能实现这一目的治疗,并不能称之为种植美学修复。实现或创造出美的效果,这才是种植美学修复的内涵。

 

按照种植美学的定义,理想的美学效果是种植修复做到了与口腔组织的协调一致,也就是说,种植修复的牙龈组织和修复体牙冠在自然牙列中达到浑然天成,毫无人工斧琢痕迹。追求修复效果的自然逼真,是现代社会的文化价值观所决定的。在社会经济文化发展水平较高的国家和地区,人们会更加崇尚自然,崇尚健康和生命活力。牙缺失缺牙无疑是疾病和衰老的表征。不管多昂贵奢华的口腔修复体,一旦被识别出,都是暴露了缺牙的缺陷。在这种社会价值观中,年轻和健康价值更高于物质财富,因此大众心理是不愿失去青春和健康,也不愿暴露衰老和的身体缺陷。

 

认识到这点,我们就知道,理想的种植修复应该不能让人看出是“修复”。但是仅仅自然本身还并不就意味着美,从美学的原理和公众审美意识看,排列整齐的自然牙,比排列不整齐的自然牙更美,洁白的自然牙比有色素的自然牙更美。所以所谓种植修复美学,就是要追求自然逼真和健康的美。

 

二、如何对种植美学修复效果做评价

 

教授的观点,认为口腔种植美学修复不是仅实施了一些手术操作,而是要实现或创造出美的效果。而美的效果就是做到了与口腔组织的协调一致,追求自然逼真和健康。那么我们又如何来评判治疗后“美的效果”是好还是差?有什么方法?或有什么样的标准?

 

答:

对种植美学效果的评价,有所谓“主观性”和“客观性”两类评价。

 

1、种植美学效果的主观性评价

 

对种植美学效果的评价是人的审美活动,患者和医师对美观效果的满意度,就是主观性的评价。主观性评价通常采用等级评判,比如:非常满意,满意,尚可,不满意。主观性评价受到评价者的审美意识(审美感受,审美情趣和审美能力)的影响,也与评价者的文化素养和个体偏好有关,因此容易出现较大的偏差。

 

临床上通常要用患者对修复美观的满意度来表述或说明种植修复的美学效果。审美是人对事物的美丑作出评判的一个过程,是一种主观的心理活动的过程,是人们根据自身对某事物的要求所作出的一种对事物的看法。作为患者的评价,首先会受到自己的心理期望值影响,美观期望值越高,满意度就越低。此外在对事物的美丑作出评判的审美过程中,采用何种比较对象也要影响到评价结果。与治疗前的组织缺陷比较,改观程度越大,满意度就越高,改观较小,则满意度就低。但是如果患者是与缺失牙先前的状态来比较,甚至与心中某一偶像作为比较对象,则满意度就偏低。

 

医师的主观评价是对自己工作结果的评价,由于种植医师的专业性并担当着为患者创造美的责任,医师的审美意识理所应当强于患者。医师的审美意识决定了他个人的审美标准。审美意识不是操作技能,而是审美知觉力,感受力,想像力,判断力,创造力的综合,是在知识学习,实践经验,文化素养的基础上形成和发展,以主观偏好的形式表现出来对客观美的认识和评价。医师审美意识不足,往往表现为对自己治疗结果的满意度偏高,这并不利于对治疗美学效果的持续改进和提高。

 

在教授看来,医师的审美和患者的审美哪一个更重要?也就是说,对治疗美学效果的持续改进和提高作用更大?

 

答:

应该说两者都很重要。医疗是对患者的服务,满足患者的需求是服务质量的标准。马斯洛人本主义学派强调人的尊严、价值、创造力和自我实现,认为人作为一个有机整体,具有多种动机和多层次的需要,包括生理需要,安全需要、社交的需要、自尊需要和自我实现需要。前两项属于低层次需要,后三项是高层次的需要。审美是人高层次的需要。当人们解决温饱问题后,才能产生对美的需求,创造美和欣赏美,是自我实现的一个重要目标。因此,临床上失牙患者对美的需求是正当的,积极的,是推动种植美学修复发展的重要动力。我们要理解患者对美的追求,努力去满足患者对美的要求。

 

虽然患者对美学效果的满意度与美学效果好坏程度呈正相关性,但也与美学期望值呈负相关性。所以患者对美学效果的满意度高不一定就能说明美学效果优良,这可能是因为患者的美学期望值较低。临床中我们通常倾向于在治疗前降低患者对美学的期望值,但是我们知道,这样带来的患者的满意度提高对实际美学效果并未产生任何的改善。我们不能以患者的满意度来掩盖治疗美学效果的不足。

 

医师的审美应该具有专业优势,并有责任教育和引导患者建立正确的口腔美学观。医师的审美意识的重要性在于:知道什么是美,为何会美和怎样来创造美。

 

2、种植美学效果的客观性评价

 

教授提到了,对种植美学效果的评价除了“主观性”还有“客观性”评价。美是人的感受,每个人的感受会不一样吧?有人觉得美,而别的人可能又觉得不怎么样,“客观性”评价又是什么呢?

 

答:

因为主观性的评价容易出现偏差,人们也寻找对美的客观评价标准。美是事物客观属性,是客观存在的,是通过色彩、线条、形体、声音等形式因素,作用于人的感官,激发出来的主观感受。通过对美的形式规律的经验总结和抽象概括,得到了形式美法则,主要包括:对称均衡、单纯齐一、调和对比、比例、节奏韵律和多样统一等。

 

例如形式美法则的节奏韵律:“节奏”指运动或变化过程中有序的连续,“节奏”基础上赋予一定的起伏情调形成“韵律”,产生有生命活力和运动变化的美感。天然牙列由不同形状牙冠的排列,连续的波浪起伏状的牙龈缘,产生犹如音乐的节奏韵律美。

 

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 天然牙列由不同形状的牙冠排列,连续的波浪起伏状的牙龈缘,产生犹如音乐的节奏韵律美。

构成形式美的感性质料的色彩,人的生理、心理产生特定的刺激信息,具有情感属性,形成色彩美。如红色通常显得热烈奔放,活泼热情,白色显得纯净、洁白、素雅。牙龈组织的粉红色,给予健康和生命活力的美感,牙冠的晶莹洁白,给人以明快,纯洁的美感,一个排列整齐又完整无缺的牙列,符合了单纯齐一形式美法则,给人以美感。

 

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  种植修复后完整无缺的牙列,符合了单纯齐一形式美法则。华西牙种植医院病例

 

从口腔组织的色彩,线条,形状等形式因素的方面对修复完成后的美学效果评价,称之为客观性评价。

 

Meijer HJA等(2005)提出了种植牙冠美学指数,包括了对1.冠近远中宽度,2.牙冠切缘高度,3.牙冠唇面凸度,4.牙冠色彩及透明度,5.牙冠表面特征,6.唇侧龈缘位置,7.龈乳头饱满度,8.唇面龈组织外形,9.黏膜色彩和表面纹理这9个美学参数作评估,对每一项做5级评分:0分为优秀,1到2分为满意,3到4分为中等效果, 5分为美学效果差。

 

由于对于种植修复来说,修复体的白色美学,在材料学和技工工艺方面都已经较为成熟。而获得良好的红色美学比显然更为困难,因为软组织美学只有建立起健康和形态完美的牙龈组织来实现,所以种植美学临床上的挑战是获得的红色美学效果。

 

Furhauser R等(2005)提出了红色美学评分PES,对牙龈组织的7个美学参数作评分,每一项得分为3个等级,最高2分,最低0分,7个项目得分加起来为总的红色美学效果。满分为14分。这7个项目是:1.近中牙龈乳头,2. 远中牙龈乳头,3. 龈缘水平高度,4. 龈缘曲线,5. 唇面丰满度(牙槽骨丰满度),6. 软组织色彩,7. 软组织纹理。

 

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Furhauser R  Clin Oral Implant Res  2005,16:639-644 8.png  从色彩,质地,轮廓形态各方面都趋于完美的红色美学效果。华西牙种植医院病例

 

人们期望美学效果的客观性评价可以做到统一标准,准确地量化。但是实际上并不容易做到。这些所谓客观评分虽然可以从色彩,线条,形状等形式因素分解出若干美学参数来进行评估,但是每一项美学参数的评分,却要由评价人做出主观评判,仍然存在有个体偏差。更主要的是,这些美学参数的评分缺乏权重考虑。实际上每个美学参数对最终美学效果的影响强度和比重是不一样的。例如红色美学评分PES中的第5项的唇面丰满度(牙槽骨丰满度),在正面观时不容易辨别,故对红色美学效果影响较小。

 9.png  在正面观看,近似完美的红色美学效果

 

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在合面观看到了唇侧丰满度的不够

 

有时候某一参数出现了严重缺陷,也会对美学效果造成重大损害。比如红色美学评分PES中的第3项的龈缘水平高度,因种植体植入偏唇侧,出现龈缘水平高度过高的美学失败,最多也只是能减2分。因此采用PES的分数来量化牙龈美学结果仍存在一些问题。

 

口腔组织的美,是一种视觉上的综合性的美感,这些美学评分标准针对的是单个牙的种植美学效果,是与对侧的同名牙的美学参数比较打分。虽然评分的量化科学性还显得不足,但是这些美学参数对种植美学修复的临床意义却很重大。这些美学参数都会对美学结果产生影响,为此我们需要对这些参数关注,知道这些参数变化的原因,并要找出改善这些美学参数的方法来提高种植修复的美学效果。

 

比如当牙间牙龈乳头缺失,会在牙冠间形成“黑三角”间隙影响美观。Tamow(1992)的研究发现,牙龈乳头的存在与牙槽嵴顶到牙冠接触点的距离有关,当这距离小于5毫米时,牙龈乳头充满牙冠外展隙的机率是100%,距离等于6毫米时,机率降为56%,而距离大于7毫米时,机率降为27%。种植体周龈乳头(peri-implant papilla),是种植体与天然牙间的龈乳头,它由天然牙周牙槽嵴顶高度所决定。种植体间龈乳头(interimplant papilla),是种植体与种植体间的龈乳头,由种植体周牙槽嵴顶高度所决定。当种植体与邻牙或与种植体的距离过小,会降低牙周或种植体周牙槽嵴顶高度,从而导致牙龈乳头缺失。由此我们也知道,三角形的牙冠比方形牙冠的牙冠接触点更高,出现“黑三角”间隙的风险增大。

 

问:

听教授讲解,原来“美”也不是那么神秘和抽象,并不是只能意会,不可言传的。“美”也是有一定的规律和法则,有“客观的”指标。这样我们在种植美学效果评价上也有了共同标准。教授也指出“客观性评价”并不是完全客观的,也要通过人来操作,现有评分标准也还不够科学,仍需要进一步完善。那么我们对种植美学效果的评价的意义何在呢?

 

答:

口腔种植修复是医疗活动,医疗要争取获得疗效的。对临床种植治疗技术方法和程序的有效性都需要做评价。当前循证医学对影响治疗结果的各种因素(药物,方法等)作对照性研究,都需要一些评价指标。评价种植美学效果也是临床种植治疗技术方法和程序的对照性研究所需要的。其目的和意义当然是要找出更好的技术方法,来不断地提高种植修复的美学效果。

 

此外种植美学效果的评价是审美活动。审美需要源于人的内在冲动,审美活动因而成为自我实现的需要满足的必要途径。审美是一种感情,良好的种植美学效果给患者带来美感,是一种喜悦和愉快的感情,是"惊"和"喜"的结合。"喜"就是审美愉悦、赏心悦目,是一种快感。"惊"是对医师的治疗结果产生惊异之感、敬佩之情。医师的审美感受能力是凭自己的实践体验、艺术修养和审美趣味有意识地对审美对象进行鉴赏,从中获得美感的能力。医师的审美评价能力指在审美鉴赏基础上,对审美对象的性质、价值、形式和内容等进行分析,并作出评价的能力。通过审美评估,医师不仅能获得一种职业的成就感,并能激励自己进一步提高治疗美学效果。

 

三、有哪些因素影响种植美学修复效果

 

问:

无论是患者还是医生都会希望种植修复获得一个很漂亮的结果,但实际上不是每个病例都能够获得理想的美学效果。请问教授,造成这些种植修复的美观效果不理想的原因是什么?

 

答:

对种植修复的美学效果产生影响的因素很多,来自两个方面。

1、来自于患者的因素

 

不同的患者的治疗复杂程度是不一样的。简单的病案,治疗难度低,获取好的美学结果的可预期性高,而复杂的病案,治疗风险和困难程度大,获取好的美学结果的不确定性增大。

 

来自于患者的增加美学区种植治疗复杂程度和难度的风险因素有三大类,第一类是病理生理学风险因素、有全身系统性疾病和局部病变、局部病变如牙颌紊乱、牙周疾病和硬软组织缺损等;第二类是生物学风险因素,有高笑线、薄生物型、高扇形牙龈、三角形牙冠等第三类为社会学行为生物学风险因素,有重度吸烟、口腔卫生差、依从性差、过高期望值和经济支付能力低等。

 

美学区种植治疗被视为复杂或高度复杂的临床操作,每一病例治疗前都必须对其风险因素做认真的评估,了解患者的需求和期望,制定适合的治疗方案,并对最终可能实现的美学效果做正确的预测。特别注意要让患者调整不切实际的过高美学期望值。努力取得符合患者要求的美学结果。

 

2、来自于医师团队的因素

 

如果说来自于患者的影响因素,决定了美学区种植治疗问题的复杂程度和难度,那么来自于医师团队的因素,则是决定了解决美学区种植治疗问题的能力。 医师团队因受教育的程度,知识水平,临床经验和技术水平的不同,治疗相同情况的患者,所实现的美学效果也会不一样。

 

前面所提到的,医师的审美意识很大程度上影响到治疗的美学效果。国内存在的问题是,其治疗结果并不美,可是医师还自认为很好。如果不知道什么是美,或是不知道为什么会美,当然就不可能知道如何去创造美。医师具备良好的审美意识同时又具备良好的操作技能,才有望取得良好的种植美学修复效果。

 

由于美学区种植治疗的复杂性和困难度,致使临床上也只有部分的患者可以获得理想的美学效果。Chen ST和Buser D(2014)对文献里有关种植美学修复效果评价的统计表明,临床取得理想的美学效果和较为理想的美学效果病例的比例为30%, 50%的病例只是达到了可接受的美学效果,剩下的约20%的病例,均存在着不同的美学并发症,或者说是美学的失败。

 

Buser D(2010)指出,大多数种植美学失败是医生的错误操作所造成的,这些错误包括:1、种植体选择不当; 2、种植体植入方位的错误;3、采用粗暴手术方式影响了组织愈合能力; 4、未能建立足够厚的唇侧骨壁来支持美学软组织。

 

上前牙唇侧为美学区,一旦出现牙龈的退缩则对美学造成损害。选择直径过大的种植体或种植体植入位置偏唇侧,是临床容易犯的错误。而由此导致唇侧骨壁太薄,出现骨组织吸收和随之出现牙龈的退缩,也是最多见的美学并发症。

 

牙龈组织的红色美学是建立在骨组织支持的基础上的,骨组织吸收必然随之出现牙龈的退缩。无论什么原因造成的上前牙缺失病例,总会伴随不同程度的骨组织的缺损,种植治疗就需要骨组织增量。有效地骨增量技术是要能够建立稳定的唇侧骨壁来支持美学软组织,同时又不产生疤痕损害牙龈组织的美观性。

 

下面病例可见种植部位软组织塌陷,放射影像显示有骨缺损。

 

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术前种植部位软组织塌陷

 

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 术前与术后的放射影像比较

 

我们用微创骨增量技术形成了稳定的唇侧骨壁,获得了没有疤痕,形态饱满,色彩自然,质地健康的牙龈组织。

 

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  良好的种植红色美学效果是要有稳定的唇侧骨组织来支持华西牙种植医院病例

 

四、对称性对口腔审美的重要性

 

问:

前面教授提到过,通过对美的形式规律的经验总结和抽象概括,得到了形式美法则。那么请教授讲一讲,我们如何在临床工作中将形式美法则应用在种植美学修复上?

 

答:

形式美法则有很多条,今天就重点谈一下对称性问题。

自然界中到处可见对称的形式,如鸟类的羽翼、花木的叶子等。所以,对称的形态在视觉上有自然、安定、均匀、协调、整齐、典雅、庄重、完美的朴素美感,符合人们的视觉习惯。   604182797.jpg17.png

 

人体结构是以正中线为轴左右对称,牙列也是面中线为轴左右对称,因此对称均衡这一形式美法则,在口腔种植美学中有重要意义。

 

1、美学区单个牙的种植修复

 

美学区单个牙种植修复,只有做到与对侧的同名自然牙的对称性,才能达到与口腔组织的协调一致。这种对称包括修复体牙冠形状,大小的对称,色彩和表面纹理和质感的对称,软组织的外形轮廓的对称,色彩和健康质地的对称。

 

完美的对称,就是近似于对侧的同名自然牙的镜像。由于口腔审美是通过视觉感受,根据形象的大小、轻重、色彩及其他视觉要素的分布作用于视觉判断的平衡。口腔审美以视觉中心(视觉冲击最强的地方的中点)为支点,所以美学区最靠近面中线的中切牙对牙列美观的权重影响最大,微小的缺陷更容易被察觉。

 

口腔审美的视觉感受特点,导致了在单个牙种植修复时,往往是修复体牙冠对美学效果的影响因素更大,因此单个中切牙修复体牙冠的白色美学最难,无论是形态大小,还是色彩,质感或表面纹理的差异导致的不对称,都会破坏美感。然而一旦将两个中切牙都做修复体,容易做到对称性了,白色美学的难度就会降低。

 

下面病例中,患者21牙缺失部位间隙小,如果种植修复的牙冠近远中径过小,会严重影响了修复的美学效果。我们采用将21牙冠增大,远中部分覆盖在22牙上,牺牲权重小的侧切牙对称性,加大中切牙的对称性,从视觉上改善了总体的美观。

 

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    华西牙种植医院病例

 

2、美学区连续多牙缺失间隙的种植修复 

美学区连续多牙缺失,其唇侧骨壁吸收比单牙缺失会更多,让颌弓前部变平坦,近远中线性距离变小,种植修复美学效果的可预期性比单牙缺失显著降低。

 

若种植体相邻,彼此间距离较小,导致牙槽嵴顶降低而丧失牙龈乳头,因此会有较高美学风险。

对于红色美学而言,美学区连续多牙缺失的风险和难度增加了,但是对白色美学而言,连续多牙缺失的修复体只要是跨越了中线,风险和难度反而降低了。

 

下面病例中,患者21,22(原修复体基牙折断而拔出)缺失,唇侧骨壁的吸收塌陷,使缺牙部位近远中间距变小。原固定义齿的中切牙大小不对称,美观效果较差。经水平骨增量,21,22植入2个种植体。由于11牙同时也作牙冠修复,改善了中切牙的对称性,大幅度的改善了美观。

 

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 22.png  23.png       华西牙种植医院病例

 

然而当其出现包含了中切牙的单侧连续多牙缺失时,无论对于红色美学还是白色美学而言,风险和挑战都增大了。

 

下面病例中,患者原固定义齿折断脱落,13(拔后出5天),12缺失7年,11残根。我们在13和11(即刻)植入2个种植体,完成种植体支持的固定义齿。我院的技师高水平发挥,最终修复体实现了对称性,获得良好的美学结果。

 

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 最终修复体实现了对称性,获得良好的美学结果。

 

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修复后6年,患者21因牙冠折断复诊,而种植修复的功能美观依然良好。

 

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对折断的21进行根管治疗后,完成牙冠的修复。华西牙种植医院病例

 

 

记者:

非常感谢杨教授在百忙中接受了我们的访谈。通过访谈让我们认识到种植美学修复不仅是一种临床操作技术,而是一门内容丰富的科学和艺术。在访谈中我们感受到了杨教授在种植美学方面有着深刻的和独到的见解,以及他治学的科学性严谨性和深厚宽广的知识面。杨教授所做的种植美学修复病例也表现出了很高的学术造诣,相信会给临床医生带来不少启示和帮助。再次感谢杨教授。

 

 

附:杨小东教授10年前发表在医学专业网站上的一篇文章,有助于我们理解其学术思想。

http://www.dxy.cn/bbs/topic/6864724

 

 

谨将本文作为献给丁香园修复版的站友的新年礼物!

 

《对口腔修复学的一点理解》

 

一、口腔修复的目的是维护人体牙颌系统的相对稳定性

 

牙颌系统对于大多数动物来说是一个生命悠关的重要系统,牙齿既是觅食的工具又是进攻与自卫的武器。而就双牙列的哺乳类动物而言,牙齿器官的损伤往往就意味着生存能力的丧失。人类在进化的过程中,制造和使用工具能力,和食物结构的改变,使牙颌系统的重要性有所降低。于是颌骨逐渐缩小了,同时牙齿也发生了体积减小数目减少的变化。然而颌骨的退化和牙齿的退化速度并非协调同步,以牙列拥挤错颌为特征的牙颌系统紊乱便成了一个人类特有的物种病患,人的牙列也变成一个易受龋病,牙周病和外伤等病因侵害的器官。

 

从牙体缺损到牙列缺损,进而再到牙列缺失。牙颌系统从紊乱开始直至发展到全面的崩溃,竟成为了人生进程中的一个不愿意但又不得不接受的现实。牙列是人类机体最容易残缺的器官。资料表明,早在数千年前人类就尝试用各种天然材料来修复缺失的牙齿,毫无疑问口腔修复学是一个历史极为悠久学科。

 

什么是口腔修复学?口腔修复的本质或目的又是什么呢?

 

牙颌系统的健康是通过系统结构和功能的完整性表现出来,而结构和功能的完整性是以系统的和谐稳定为基础的。健康的维护就是维持系统的和谐稳定。现代口腔医疗技术是从三个层面来维护牙颌系统和谐稳定。

 

第一个是预防医学的层面:对国民的口腔健康知识教育,培养良好口腔卫生习惯(健康饮食,正确刷牙,就医等)。牙颌正畸治疗被证明是极为有效的和重要的技术,它在牙颌发育过程中某一时期介入,将一个紊乱不稳定的牙颌系统调整成为排列整齐的和谐系统,使其抵御龋病,牙周病和咬合创伤的能力大大提高。欧美等发达国家地区牙病患者的减少,充分表明了预防医学措施的成效。

 

第二个是治疗医学的层面:龋病,牙髓病,牙周病和外伤的治疗,其目的就是尽可能地以保留牙颌系统结构的完整性。

 

第三个层面便是修复医学:当牙颌系统组织器官一旦缺损和缺失后,机体是无法自身修复和再生的。采用生物材料制成的人工装置,修复替代缺损和缺失的组织器官就是修复学的技术。口腔修复是通过恢复牙颌系统结构的完整性和恢复某种程度的功能,继续维系牙颌系统阶段性的相对稳定。

 

仅仅将口腔修复的目的理解为是对牙颌系统所缺损部分的结构和功能的修复是不够的,因为人工修复体本质上与天然牙是有区别的,目前大多数修复体无法真正替代和实现天然牙的结构和功能(种植义齿也许为例外),因而似乎看来也就无法真正恢复原有的系统的结构与功能。那为什么有时一个好的修复措施竟能让患者感到几乎没有功能障碍,并且能长久地使用呢?其原因就是我们自觉地(或是不自觉地)从系统修复的角度,把系统的资源重新加以整合和利用。例如,基牙的牙周储备力就是修复体功能支持的重要资源,种植义齿技术在运用时,缺牙区的骨量就是一个极为宝贵的资源。当资源整合利用时往往可以比单独的资源使用发挥出更高的效能,如牙周夹板的原理在固定桥义齿,套筒冠义齿和附着体义齿修复中均起着重要的作用。另一个原因就是,尽管我们所修复的牙颌系统可能与最初的系统已大不相同了,但它在新条件下是一个稳定的状态。反之,如果没有正确地使用牙颌系统的剩余资源,未能建立起和谐稳定状态,修复体也就难以获得较长的使用寿命,甚至成为“不良修复体”损伤系统资源,加速牙颌系统的崩溃。

 

有了系统修复的思想意识后,我们就会明白:修复技术提高和发展的目标并不是去追求修复体本身的“持久寿命”,而是增强维系牙颌系统稳定的能力。为保持牙颌系统稳定,在适当的经济可行条件下,一定时期对修复体的修理甚至更换也是必要和合理的。修复体的寿命也只用与牙颌系统稳定联系在一起时才有价值和意义。

 

尽管在临床实践中医患双方都会积极努力寻找一种“最佳的”修复方案,但理论上讲,任何口腔修复技术都不可能一劳永逸地解决牙颌系统问题。当某个阶段的牙颌系统稳定条件丧失而出现系统破坏后,我们又面临着新的条件下(通常是更为困难)修复问题,系统剩余的资源更少,更加宝贵,例如在一定的情况下我们就要考虑改变基牙受力的方式,设计覆盖义齿修复,更加注重对残冠残根和剩余牙槽骨保护和利用,并从功能上也要作调节,以再建立新的和谐稳定状态。

 

二、种植义齿修复技术与我国口腔修复学发展

 

我国有数亿失牙患者,随着人均寿命提高和社会的老龄化,失牙患者人数还会增加。失牙虽然不是立即危及生命安全的病患,但严重危害着人体的生理和心理健康,降低其生存质量。我国经济持续稳定地增长,人民生活水平在不断提高,失牙患者要求修复和要求高水平高质量的修复的需求在日益增大,以之相呼应的是,我国口腔修复学界也在不断开展新技术,提出了精品修复的理念,努力从基础理论,临床技术,服务质量缩小与发达国家和地区的差距。

 

种植义齿修复技术是上个世纪中口腔医学中为数不多的重大技术进步之一,对口腔修复学的发展和影响不容置疑。目前,要是抛开种植义齿修复技术再去谈我国口腔修复学的现代化与几乎是不可能了。

 

口腔修复学是以现代科学技术为发展基础的。“技术”是人类有价值的目的,用来控制、改造和创造事物和过程,改变或控制客观环境的手段或活动。口腔修复技术的目的,是将一个有缺陷不稳定的牙颌系统转化为相对和谐稳定系统,其控制、改造的对象是牙颌系统,其手段或活动是建立口腔修复体的口腔修复治疗。技术与科学的区别在于目的性,应用性或实践性。也许我们更关注它的方法和成效。但不能以为学习技术就仅仅是对技术操作方法的模仿而已。即便只是作为技术的使用者,但也不应该满足于知其然,而不知其所以然。

 

技术有三种基本存在形态:一是抽象形态,即知识形态和信息形态,如种植义齿设计原理等;二是物化形态,由技术知识所创造的技术产品,比如种植体产品,种植机等;三是功能形态,应用中所使用方法及其作用。

 

技术发展的强大基础是科学。科学是“理”,是知识体系。目前我国口腔修复学界的倾向更多地重“术”而并非“学”。我们的修复学好象就是一些“术”的堆砌。我们在重“术”的时候,往往也仅看重它的物化形态和功能形态,而对它的知识的形态却加以忽视,不去琢磨也不去研究。因此我们的“术”在应用时也就打了折扣,更无法发挥到淋漓尽致的境地。有志于发展我国口腔修复事业的人士,是不会满足于这一现状的。

 

三、口腔修复医学中的价值观

 

医学活动是人类最古老的社会活动之一,医学所认识和研究的对象是人体本身,有三种不同的价值观影响和支配着医学实践活动。

 

一种是超自然的模式,以“神”为价值核心。神支配着万事万物,人是神创造的一部分。人是渺小的,生命是微不足道,疾病不过是神对人的罪恶的一种惩罚。对人体结构和疾病的观察和研究完全是不许可的。巫医和庸医对患者人身乃至生命的摧残都可以用“天命”本该如此来掩饰。奴隶制,等级制和愚昧是这种价值观的特征。统治者以“神”代言人的身份,可肆意剥夺被压迫者从思想到肉体的一切权力。人的生命可以作为“神”的祭品,贵族可以从奴隶口里挑选所中意的牙齿,拔下来用于修饰自己缺失的牙。

 

另一种是纯自然的模式,也称为纯科学模式。人不过是自然次序的一部分,与其他万事万物一样没有什么特殊区别。工业革命以来,西方学者采用自然科学研究的方法,对人体以及生命现象,用物理,化学的技术手段,观察,实验,分析的研究方法,建立起现代西医的学科体系。口腔牙颌系统的修复,西方口腔医学就视之为典型的工程技术问题。采用理论力学,材料力学和工程技术的理论和方法做了透彻地研究,形成了我们当前口腔修复技术。然而这种价值观所支配的医疗过程中,人被看做是“损伤的机器”,患者仅成为实践某一技术的对象。这种所谓纯科学纯技术的价就值观发展到极端时产生了社会达尔文主义。认为种族有优劣之别,人类社会可以采用弱肉强食的“丛林主义”原则来进行生存竞争。在日本军国主义和德国纳粹主义的阵营中,以活人做解剖和细菌实验等兽行也竟在“医学研究”的幌子进行。

 

第三种是人文精神的价值观,这一价值观强调“以人为本”:关注人的尊严;关注人类历史文化遗产;强调生命的权力,物质需要和精神需要得到满足的权力,人身和思想的自由发展的权力,不分种族信仰的平等权利。人文精神思潮在欧洲文艺复兴运动中打破中世纪的封建宗教黑暗统治的桎梏发挥了思想启蒙的重要作用,为工业革命和现代科技的发展奠定了基础。上世纪后期,人们越来越清楚地认识到医学中生物机械论的局限性,医学模式由单纯的生物医学模式转化为生物—社会——心理医学模式。人文精神的价值观要求,医疗活动要以病人为中心,病人没有高贵卑贱之区分,都应获得诚挚关怀和细致热情照料。在诊疗过程中,应始终贯穿着尊重病人、关怀病人的思想,以患者利益最大化为原则,对病人实施“最好的保健”。

 

现实社会里,篾视知识技术大胆胡为的愚昧主义和迷信权威,不相信科学现象在医学领域依旧存在,也有只讲技术,忽略患者心理感受的医疗行为。人文精神从来不反对排斥科学技术,而是促进科学技术更合理的发展。人文主义者一贯认为科学技术让人类受益。人文精神思想自由的价值观,打破了“真理是掌握在权贵手中”的神话。思想自由是科学技术发展的先决条件,历史经验证明科学技术发展迅速的时代也往往是思想最为活跃的时期。同样医学科技的发展也需要人文精神,合格的现代口腔修复医师既应该掌握丰富的科技知识,同时也应具备良好的人文素养。

 

在现代技术主导论的社会中,在医疗实践中强调科学的定量化,这对我们避免随意性盲目性是有积极意义的。目前大力提倡的循证医学的观点,主张把我们每个具体的医疗行为都建立在有科学依据的基础上。但是如果我们只限于机械的思维方式,认为调解决问题的正确路径具有单一性的时,面对生物现象中的矛盾冲突,以及模糊性、多元化就会感到了窘迫和困惑。例如面临着众多的修复技术,如何采用?哪一些是该放弃和淘汰的呢?又如,修复是为了保护机体组织健康,可是在修复的实施过程中以及之后,又会对机体组织健康产生一定的损害。还有,面对一个具体的患牙,究竟是拔除正确呢?还是保留正确呢?再如精密附着体在一味追求固位效果而提高精密度的时候,却发现又陷入了制作技术复杂和使用困难处境。这时候我们又发现东方智慧中的高妙之处了。

 

我国传统医学不仅将“医乃仁术”作为医学的基本原则,而且中国古代先哲学用阴阳失衡来解释对生命和疾病关系,用刚柔相济的调剂来实现和谐稳定从而维系着人体机能的健康。尽管在数千年封建专制主义的禁锢下,我国的科学技术的发展严重滞后于西方世界,但我们的祖先仍然在他们的哲学和书法诗词艺术中找到避开封建专制控制的发挥思想自由突破口,中华民族的优秀传统文化为我们留下了丰富的人文精神遗产。我们的祖先的“天人合一”的人与自然和谐相处的思想,与当前反对以发展为借口破坏自然的环保主义,动物保护主义的人文精神思想又何其一致。按照我们东方哲学的观点,一个看似体格强壮但阴阳失衡的机体,未必好于貌似柔弱但阴阳平衡和谐的机体。我们也发现,一个看来失牙数目不多但不稳定的牙颌系统,常常不比一个失牙数目更多,但经过良好的修复达到和谐稳定的牙颌系统更为可靠。

 

当其从机械的修复思维习惯中摆脱出来,进入既满足患者生理和功能方面的需求,又满足了患者在心理和精神上的需求,以恢复牙颌系统的和谐稳定为目的的修复思维模式时,当我们从内心里把患者放到重要的位置时,我们就能与患者心灵相通,所掌握的各种修复技术也才能恰如其分地运用自如。